Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Meerdink – Wommels

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk Meerdink te Wommels

Op deze website vindt u relevante praktijkinformatie die u wellicht al helpt enkele vragen te beantwoorden. Onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk is gecertificeerd waarmee wij aan alle kwaliteitseisen voldoen. Daarnaast voldoet de praktijk aan de verplichtingen van de privacywet AVG.

Huisartsenpraktijk Meerdink
van Sminialeane 45 8731 BD Wommels

Reisadvies aanvragen

Wij hebben de nodige ervaring met reizigersadvisering en doen in voorkomende gevallen nog steeds de advisering voor onze eigen patienten. Wij hebben ervoor gekozen om onze registratie bij het LCR niet te verlengen. De kosten van de reizigersadvisering en de vaccinatievloeistof komen daarom mogelijk niet altijd in aanmerking voor vergoeding door uw zorgverzekeraar; laat uzelf zo nodig tevoren informeren door uw zorverzekeraar. Voor meer gecompliceerde reizigersadviezen verwijzen wij door naar de reizigers spreekuren van de GGD.

Wilt u uw reizigersadvisering graag door ons laten verzorgen, vul dan onderstaand formulier zo compleet mogelijk in, en stuur het ons per mail (druk op de knop verzenden) of: print het uit en stuur het op of breng het langs, liefst samen met een reisbeschrijving of een kopie van de folder.Stuur het ons zo vroeg mogelijk, maar als het even kan minimaal 4 weken voor vertrek.

Wij nemen dan contact met u op voor het maken van een tijdige afspraak voor de advisering en de vaccinaties.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord